近一周內，兩名在南寧市第一人民醫(yī)院學習的醫(yī)學生疑似先后自殺事件引起社會廣泛關注。

據央廣網，3月21日，南寧市第一人民醫(yī)院宣傳科確認，兩起自殺事件屬實，目前已移交公安機關進行調查；兩名死者確為醫(yī)院的規(guī)培生、實習生，至于兩人為何會選擇極端方式離開的原因尚不明確，醫(yī)院正積極配合公安機關進行調查。

這兩起事件先后發(fā)生在3月14日和3月19日。

3月14日，一名27歲的麻醉科規(guī)培生被發(fā)現在南寧市第一人民醫(yī)院洗手間割頸自殺身亡，原因疑似為在規(guī)培協(xié)議方面與醫(yī)院存在矛盾，事件尚未有最終調查結果。

3月19日晚，同樣是南寧市第一人民醫(yī)院，一名22歲的實習生燒炭自殺被發(fā)現。隨后的3月20日，南寧市衛(wèi)健委向媒體回應，前述事件的相關信息已收到，會跟進處理。

多起惡性事件也直接讓南寧市第一人民醫(yī)院處于風口浪尖。

南寧市第一人民醫(yī)院其實是一家百年老院，同時也是南寧市市級第一家通過現場評審的三級甲等綜合醫(yī)院，由南寧市衛(wèi)健委直接管理，為地方級的頭部醫(yī)院。目前，韋金儒是醫(yī)院院長兼黨委副書記，陳波為該院的黨委書記。

由于和大眾生命健康直接相關，醫(yī)院和醫(yī)生群體一直是輿論關注的對象。同時，公立醫(yī)院作為典型的事業(yè)單位，其體系運作及改革進程也備受關注。此次事件中出現的規(guī)培生、實習生一類底層醫(yī)生自殺動作也再一次引發(fā)公眾對醫(yī)療體制的行政等級制度的拷問。

作為職業(yè)起點的規(guī)培制度

“規(guī)培制度逼人尋短見”已經是個老生常談的話題。

“規(guī)培”制度的全稱是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。通俗理解，它的是作為住院醫(yī)進行臨床執(zhí)業(yè)前的規(guī)范化培訓，相當于一個醫(yī)學生的職業(yè)生涯起點。但是，在這一制度下發(fā)生的悲劇事件并不少。

例如，山東大學齊魯醫(yī)院在2017年9月22日發(fā)布《關于我院一名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員離世有關情況的聲明》。此份聲明發(fā)布前，圍繞該院的“一名麻醉科年輕規(guī)培醫(yī)生疑似自我注射麻醉藥丙泊酚后身亡”傳言同樣在短時間內引發(fā)了網友的聲討。

在前述聲明中，山東大學齊魯醫(yī)院表示，2017年9月21日，該院一名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員在院內身亡，經公安機關鑒定并經家屬認定，該學員系自殺身亡。醫(yī)院承認，該學員2014年7月以社會化學員身份進入醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

同時，山東大學齊魯醫(yī)院提出，經公安機關偵查以及醫(yī)院掌握信息，其自殺行為有著相對明確的事件誘因和個人感情因素，為保護逝者隱私不便公布相關細節(jié)。醫(yī)院認為，把自殺原因延伸為“一天十幾個小時工作，30歲了還要家里補貼”，嚴重歪曲事實真相。

不過，中國醫(yī)生工作時間長強度大、新入職醫(yī)生的收入低且處在醫(yī)生群體的墊底位置也不是秘密。

2020年，據醫(yī)療行業(yè)論壇丁香園的規(guī)培生月收入調查，27.5%的規(guī)培生表示個人月收入在1000元以下，8%的規(guī)培生表示規(guī)培期間沒有收入，32.3%的規(guī)培生每月收入在3000元以上。

同一時期，據國家統(tǒng)計局，全國居民2020年的年人均可支配收入為3.22萬元，也就是2682.42元/月。由此可見，前述35.5%的規(guī)培生月收入還沒有到國內居民人均可支配月收入的一半。

另據丁香園·丁香人才在2022年發(fā)布 《2022 年中國醫(yī)院薪酬調研報告（非一線城市醫(yī)院）》，高職稱人才梯隊的平均年薪為11.33萬元，相比低職稱人才梯隊的平均年薪7.96萬元高出 42%。這組數據體現的是醫(yī)院內高職稱和低職稱醫(yī)生之間的收入差距。

另在工作時長與強度方面，2015年，國內曾曝光過廣州市紅十字會醫(yī)院急診科醫(yī)生猝死事件。這位急診科醫(yī)生的值班表記錄了他生前的工作節(jié)奏——周一到周五，早上8時到下午5時半值日班，周六早上8時到周日早上8時值連續(xù)工作24小時的夜班，結束夜班后有2個小時的查房工作。‘

另外，2019年至今，河南省腫瘤醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院、南通大學附屬醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院等都發(fā)生過醫(yī)生猝死事件。前述離世醫(yī)生大都屬于青壯年。

規(guī)培生和實習生顯然也在這樣的體制內生存。同時，規(guī)培是成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的起點。

“規(guī)培影響所有，現階段大醫(yī)院的工作機會都會要求規(guī)培，評職稱就更不用說了，除非不想當醫(yī)生了，不然就要規(guī)培。”對于規(guī)培和從醫(yī)生涯的關系，一名華東地區(qū)年輕醫(yī)生如是表述。對于自己曾經在規(guī)培階段的工作，前述的醫(yī)生概括為“白班夜班地上”、“干雜活、寫病歷”。

住院醫(yī)師規(guī)范培訓源于1993年。當時，衛(wèi)生部印發(fā)《關于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法的通知》。由此，這項制度成為了醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，并延續(xù)至今。它的本意是讓醫(yī)學生更全面地接觸各個醫(yī)學領域，進一步理解醫(yī)療和積累臨床經驗。

央視新聞曾在2023年9月做個一條介紹國內規(guī)培制度最新發(fā)展情況的報道，其中也展示了北京大學腫瘤醫(yī)院的規(guī)培方式。據北京大學腫瘤醫(yī)院放療科主任、博士生導師王維虎介紹，規(guī)培生來到這家腫瘤?？漆t(yī)院以后，可以接受從影像、外科、內科甚至病理方面的培訓。

同時，前述報道提及，規(guī)培生每天都會在心內科、呼吸內科、腫瘤內科等10多個科室輪轉，他們會跟著帶教老師一起出門診、查房、參加疑難病例討論，提升臨床思維能力。

對于規(guī)培制度對于醫(yī)療質量的意義，前述華東地區(qū)的表示，“人是綜合體，學習是必要的，不規(guī)培直接進科室就接觸不到這一科以外的。”他舉例稱——如果患者進院時的癥狀表現為嘔吐，那其實也會有非常多的可能性，包括電解質代謝紊亂、激素影響、懷孕、癲癇、消化道疾病等等，而全面思考才有可能做出后續(xù)判斷。

事實上，國內近年發(fā)生的規(guī)培制度探討也沒有質疑過這項制度的意義，更多的討論集中于能否進一步實現“平等待遇”。

目前的現狀是，國內的規(guī)培生群體數量并不少，他們在頭部醫(yī)院的占比更是不小。2019年，國內醫(yī)生的數量已達450萬人。2023年，全國共有12萬名醫(yī)學畢業(yè)生進入到醫(yī)院體系。僅按前述兩個估算，全國范圍內，醫(yī)生之中有3%的人為規(guī)培生。如果考慮人力成本的問題，招用一個規(guī)培生的支出和招用一個低職稱的醫(yī)生，差距客觀存在。

值得關注的是，近年已經有一些醫(yī)院開啟同崗同酬類的舉措。例如，2022年8月5日，北京大學人民醫(yī)院官方微信公眾號發(fā)布消息稱，自2022年8月起，全面實施臨床學生/學員基本獎和績效獎同崗同酬制度。

2023年3月，中南大學湘雅二醫(yī)院發(fā)布住院醫(yī)師規(guī)范化培訓招錄通知。其通知也明確表示，此次招收的工資待遇比照本院同類人員根據績效考核的結果，包括崗位工資、績效工資、晚夜班費，以及國家和湖南省撥付的住院醫(yī)師生活補助等，享受國家規(guī)定的基本社會保險及醫(yī)院工會福利。

湘雅二醫(yī)院也在同一時間公開了醫(yī)院住院醫(yī)生的待遇。其中，碩士第一、二、三年的基本工資為每月1000元、1100元、1200元，相對應的績效獎金（已注冊執(zhí)業(yè)）為2200元、3000元、3800元，未注冊執(zhí)業(yè)全部為1050元。

此外，國家和省財政補助為每月2150元，工會福利每年2400元，病例、特晚班、手術費等構成的其他部分由各科室自行決定發(fā)放標準，按實際工作量發(fā)放。也就是，若是在碩士階段進入湘雅二醫(yī)院規(guī)培，每月的工資至少在4000元之上。當然，這在體現湘雅二醫(yī)院作為頭部大三甲醫(yī)院的職工福利之際，也展示了醫(yī)生工資構成的多面性和復雜性。

根源在醫(yī)療體系的等級制度

同時，規(guī)培生、實習生要在醫(yī)療體系內爭取的同等待遇，絕不僅僅是同崗同酬。

據《時代財經》3月22日發(fā)布的《一群被規(guī)培困住的醫(yī)學生：寫不完病歷，忙不完打雜，收入不過三千》一文，提及了規(guī)培生得承擔病床周轉率提升任務的案例。報道提及，有部分醫(yī)院為了提高病床周轉率而規(guī)定患者住院天數，但正式醫(yī)師礙于身份不便溝通，這任務落在規(guī)培生們的頭上。

在國內，規(guī)定患者住院天數一類的行為無疑是違規(guī)操作。此類違規(guī)行為被正式醫(yī)師忌憚，卻交由規(guī)培生執(zhí)行，是風險下移的舉動。若是用最通俗的網絡話語表達，是“背鍋”。這體現的是，在這名規(guī)培生的生存處境里，并沒有得到足夠的尊重。同時，這名規(guī)培生的無法拒絕，也暴露了規(guī)培生個體在醫(yī)療體系這一白色巨塔內的壓抑和身不由己。

同時，在《時代財經》的采訪中，也有規(guī)培生認為，可比起學習，自己更像在打雜，他們“都有過幫上級醫(yī)生干私事的經歷”，同學中也出現了為帶教老師取快遞、取外賣，甚至是值夜班或是幫老師親戚排隊買藥的情況。

規(guī)培原本是一項針對住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓，從業(yè)務范疇看，應該屬于醫(yī)療領域的專業(yè)內容培訓。但是，它的現狀是，在國內醫(yī)療體制的行政等級制度加壓之下，會進一步扼殺醫(yī)生的職業(yè)理想。

同時，國內醫(yī)療體制的行政等級制度對醫(yī)生和醫(yī)療行業(yè)的負面影響也是一個老問題。

《人民日報》在2014年討論如何解決高水平醫(yī)生“向下流”問題時就曾表示，“我國公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，等級森嚴，如同一座‘金字塔’”，解決問題的核心方案是公立醫(yī)療機構去行政化、去壟斷化，讓“看不見的手”更好地配置資源。

在國內，醫(yī)療體制的行政等級制度最通俗的講法是“評職稱”。2014年前后，“廢除職稱評定制度”、“放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)”等也是熱門話題，《人民日報》的前述文章也在解決高水平醫(yī)生“向下流”問題時提到了它們。

至今，距離這一往日的討論已經又過去了十年，國內醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)方面已取得一系列進展，但職稱評定制度依然在運行。

2021年6月30日，人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布《關于深化衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱制度改革的指導意見》和《衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱評價基本標準》。由此，初級職稱、中級職稱、副高級職稱、正高級職稱也依舊是國內衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱晉升的四個階段。規(guī)培生、實習生顯然在這個之外。

從學歷和時間上看，通常情況下，本科生參加工作5年后可晉主治醫(yī)師，也就是中級職稱，碩士研究生2年后可晉主治醫(yī)師。本科生在晉升到主治醫(yī)師5年后可晉升到副主任醫(yī)師，也就是副高職稱，而碩士研究生在晉完主治醫(yī)師3年后可晉升到晉副主任醫(yī)師。而在晉升副主任醫(yī)師5年后，可晉升到主任醫(yī)師，也就是正高。

而醫(yī)生們之所以要持續(xù)晉升，主要是因為在不同職稱之后，收入、資源、權力的差異較大。在醫(yī)療體系內，職稱與薪酬、權力直接掛鉤。在陽光收入層面，據《2021年度中國醫(yī)院薪酬調研報告》，2020年中國醫(yī)院員工薪酬平均約19.7萬元。初級、中級、副高和正高的平均薪酬分別為14.3萬、17.4萬、21.8萬和26.5萬。也就是，職級越高，薪酬越高。

同時，灰色收入也是醫(yī)生群體中一個無法回避的話題，它和職稱與資歷的關聯(lián)度甚至更高。在《經濟觀察報》2023年8月的調研中，有1/4的醫(yī)生承認了其除工資收入外有其他收入來源，包括培訓費、飛刀、多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網問診、創(chuàng)新轉化費等。

另外，張強醫(yī)生集團創(chuàng)始人張強在接受《經濟觀察報》采訪時表示，科室主任身負為全科室創(chuàng)收的責任，大部分科室主任會將收入分下去，灰色收入直接影響到科室人員的收入，尤其是低年資醫(yī)生，沒有額外收入，生活壓力較大。

據行業(yè)媒體八點健聞，灰色收入一度可達醫(yī)生全部收入的一半，高時甚至超過六成，而這類收入，一般是由科主任或醫(yī)療組負責人來分配，醫(yī)生按照由低到高分為1至3級，分配比例2：3：5。這也意味著，在醫(yī)生的收入體系中，年資、職稱、職務越高，才越有機會獲得更高收入。

同時，不同職級的醫(yī)生可以做的手術不同，國內的手術可分為四級，高級別的手術通常也是更復雜的手術。例如，一般情況下，主任醫(yī)師才能操刀四級手術，主治醫(yī)師只能操刀三級及其以下的手術，主治醫(yī)師相對應的是中級職稱，主任醫(yī)師對應的是正高職稱。而在工作量計件和獲得灰色收入的情況下，資源會再一次向高級別醫(yī)生富集。

以上種種，皆驗證了民間的一個說法——“醫(yī)生越老越吃香”。當然，從另一個角度看，它代表了一種非常落后的生產關系，意味著年輕醫(yī)生乃至規(guī)培生、實習生處在業(yè)內極極弱勢的一方，而 “熬出來”了的年長醫(yī)生獲得了由現行體系維護著的利益，無論他們日常一線工作時間的長短，無論他們專業(yè)水平的高低。